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23/11/2010

"urgence sein", une consultation unique à l'APHP



Avec plus de 52 000 nouveaux cas estimés en 2010 en France, le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez la femme. Il reste également, avec plus de 11 000 décès estimés en 2010, au premier rang des décès par cancer chez la femme, malgré une évolution à la baisse depuis 2000 (-1,3 % par an en moyenne entre 2000 et 2005). Le cancer du sein est un cancer de bon pronostic. Détecté à un stade précoce, la survie relative à 5 ans est supérieure à 90 %. D’où l’intérêt de pouvoir dépister tôt ce cancer afin de le traiter efficacement.

L’hôpital Jean Verdier de Bondy (93) a mis en place une consultation « urgence sein » dédiée au diagnostic et à la prise en charge précoce des cancers du sein. En s’appuyant sur des outils diagnostics particuliers et une organisation optimisée, la consultation pluridisciplinaire accueille plus de cent femmes chaque année. Entretien avec le Dr Anabela RODRIGUES, gynécologue.

Comment est née la consultation « urgence sein » ?

La mise en place de cette consultation a été initiée par l’ancienne chef de service aujourd’hui à la retraite. Elle est désormais assurée par le Dr Alexandre Bricou et moi-même, gynécologues. Nous avons une consultation spécifique le mardi matin pour les patientes qui ont une lésion susceptible d’être cancéreuse, et qui est classée ACR 4 ou 5 (classification American College of Radiology). La patiente doit déjà avoir réalisé une mammographie ou une échographie au préalable. La patiente elle-même ou son médecin appelle la consultation et obtient un rendez-vous dans les huit à dix jours. Lorsque nous les voyons en consultation le mardi, nous pouvons les envoyer en radiologie le jour-même, pour réaliser une biopsie sous échographie. Cette technique n’est possible que si la lésion est visible à l’échographie. Nous les revoyons le vendredi pour donner le diagnostic. Entre temps, le dossier est vu en réunion de concertation pluridisciplinaire, avec les chirurgiens, les radiothérapeutes, chimiothérapeutes, anatomo-pathologistes et radiologues. Ensemble, nous élaborons une stratégie de traitement.

Comment se passe l’annonce du diagnostic ?

Si un cancer est diagnostiqué, la consultation du vendredi est préparée pour présenter à la patiente le schéma de traitement. Nous la recevons avec une « infirmière d’annonce » pendant 45 minutes à une heure. Nous lui expliquons le protocole de soins et lui remettons un document de synthèse qui comprend également toutes nos coordonnées. L’infirmière d’annonce revoit la patiente quelques jours plus tard. Il est important qu’elle réexplique les choses et réponde à toutes les interrogations. C’est pourquoi elle y consacre le temps nécessaire. Nous nous chargeons ensuite d’organiser et de coordonner les rendez-vous. Nos patientes apprécient d’avoir l’information dès que possible, même s’il s’agit d’une veille de week-end. Nous pouvons proposer un soutien psychologique immédiat et nous faisons en sorte que les patientes identifient bien leurs interlocuteurs car il leur est plus facile de parler ensuite.

Qu’est-ce qui fait l’originalité de cette consultation « urgence sein » ?

Notre consultation est unique à l’AP-HP dans le sens où la rapidité du diagnostic et l’élaboration d’un schéma thérapeutique demandent une grande coordination des intervenants. Les gynécologues, radiologues, anatomo-pathologistes, etc., ont des plages de temps dédiées à cette consultation pluridisciplinaire, ce qui permet d’organiser la prise en charge coordonnée du patient de façon optimale. D’autre part, les patientes se voient remettre un « projet personnalisé de soins » qui précise la stratégie retenue, les étapes, le planning, les traitements, etc. Sur les 120 cancers du sein pris en charge dans notre unité, une centaine provient de la consultation « urgence sein ».


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Julie BENDAHMAN, infirmière de consultation d’annonce depuis 3 ans en Gynécologie.

Après le temps médical, où l’annonce du diagnostic de cancer est faite, vient le temps soignant. C’est un temps d’accompagnement où je reçois le patient avec sa famille s’il le désir. Je suis là pour écouter, reformuler et informer.

Ecouter le patient est primordial. Savoir qu’une personne est disponible pour lui le rassure. Cela permet également de connaître ses préoccupations et ainsi de l’orienter vers d’autres professionnels si nécessaire tel que l’assistante sociale, la psychologue….

Durant ce temps d’écoute on reformule les explications du médecin, parfois dans un langage plus accessible pour qu’il ne se sente pas perdu. On réexplique le projet thérapeutique : intervention chirurgicale, chimiothérapie, hormonothérapie ainsi que leurs effets secondaires.

Enfin on l’informe de toutes les structures pouvant être utiles pour lui dans la suite de sa prise en charge comme le nom des associations qui offrent des services le concernant (atelier, groupe de paroles…) ou encore comment trouver des professionnels comme les prothésistes (prothèses mammaires ou capillaires…).

Le temps infirmier permet de créer un lien avec le patient, il sait que je suis disponible, il sait qu’il peut appeler ou qu’il peut venir, c’est un repère pour lui.

17:35 Publié dans Science | Lien permanent | Commentaires (2) | Tags : cancer du sein

09/09/2010

Les infections à gonocoques en forte progression en France

bactérie.jpgLa hausse de ces infections sexuellement transmissibles reflète la progression de rapports à risque.

Tous les indicateurs vont dans le même sens : les infections à gonocoques progressent fortement en France. Et la tendance est d'autant plus alarmante que ces infections sexuellement transmissibles (IST) sont le reflet des comportements sexuels à risque. Entre 2008 et 2009, les gonorrhées (encore appelées blennorragies ou plus familièrement chaude-pisse chez les hommes) ont bondi de 52 % en France, estime l'Institut de veille sanitaire (IVS), qui s'appuie sur deux réseaux de surveillance spécialisée. Leur constat est corroboré par celui des généralistes du réseau Sentinelles, qui surveille les urétrites masculines.

Selon l'IVS, la progression est légèrement moins importante en Ile-de-France (+ 38 %) avec une relative stabilité chez les femmes. Dans les autres régions, l'augmentation du nombre de cas (+ 54 %) est en revanche patente dans les deux sexes : + 51 % chez les hommes et + 75 % chez les femmes. «Les gonococcies ont commencé à augmenter vers 1996, mais leur croissance s'accélère, précise le Dr Anne Gallay, de l'IVS. Les hétérosexuels semblent de plus en plus concernés, comme pour d'autres IST telles que la ­syphilis.»


Risque de stérilité

Chez l'homme, une infection par des gonocoques entraîne une urétrite aiguë (avec pus, brûlures urinaires), qui passe rarement inaperçue. Le délai entre la contamination et le début des symp­tômes est très court - entre trois et cinq jours. Au total, entre 15 000 et 20 000 hommes (souvent jeunes) seraient concernés ­chaque année en France.

Les estimations sont nettement plus complexes pour le sexe féminin où ces infections, peu symptomatiques, amènent rarement à consulter. «On ne sait pas quelle est la fréquence chez les femmes, et c'est un souci car, ne se dépistant pas, elles participent à la transmission de ces germes», continue Anne Gallay.

Certes, les gonococcies sont souvent des infections bénignes, qui guérissent avec un traitement antibiotique adapté. Mais leur progression pose deux problèmes de santé publique. Non ou mal soignées, elles peuvent évoluer vers des infections chro­niques - avec un risque de stérilité chez la femme, et elles favorisent d'autres IST.


Un relâchement des comportements

Surtout, les gonococcies sont un bon indicateur des comportements sexuels à risque. Leur progression révèle donc une augmentation des pratiques à risque. Au début des années sida, les actions de prévention (par le port de préservatifs) avaient permis de réduire la fréquence des IST. Depuis, des enquêtes ont décrit un relâchement des comportements, notamment dans les milieux homosexuels. «Par ailleurs, le contexte de la sexualité a beaucoup évolué chez les moins de 30 ans, ajoute le Dr Gallay. Il y a davantage de rencontres occasionnelles et de multipartenaires, ce qui peut favoriser les IST.»

Face à cette évolution, les messages de prévention par le préservatif restent indispensables, «mais il est difficile de tout axer là-dessus», estime l'épidémiolo­giste. Il faut aussi mettre l'accent sur le dépistage précoce, en incitant les jeunes à consulter en cas de prise de risque ou de symptômes.

Selon le Dr Gallay, une réflexion est en cours pour réorganiser le système actuel de dépistage des IST. Avec la difficulté que ces infections ne touchent pas toutes les mêmes tranches d'âge, et que leur délai d'incubation est très variable.

Par Sandrine Cabut


06/08/2010

Le projet de naissance (bis)


L’exemple type quant à l’investissement de son accouchement est celui de la position : récemment une patiente arrive à dilatation complète (va accoucher bientôt). Pas de bilan de péridurale, donc pas de péridurale…Je l’accompagne mais le RCF du bébé se dégrade, il faut s’installer pour accoucher. « Allez, madame, on se met en position d’accouchement, sur le dos, allez à la prochaine contraction vous poussez car le bébé doit sortir vite. » Et la patiente n’a jamais accepté de pousser, elle a paniqué. Le RCF du bébé ne récupérant pas, j’appelle les médecins pour qu’ils m’aident. Finalement, au bout de trente minutes de refus de pousser, elle a été endormie pour pouvoir aider ce bébé à sortir. Une fois dehors, l’enfant récupère. Je me suis beaucoup remise en question, pourquoi en est on arrivés là, qu’aurais je dû faire de plus ? Cette maman n’a tout de même rien vu de la naissance de son enfant !

Je suis allée voir cette patiente en suites de couches (les jours suivants l’accouchement), nous avons bien parlé. Elle m’a déclaré avoir vécu la même chose pour son premier accouchement. J’émets l’idée qu’il faudra réfléchir un peu à ça, pourquoi refuse-t-elle de pousser ? Je lui demande si, si elle avait été dans une autre position cela lui aurait convenu. Elle ne savait pas, mais a reconnu qu’il fallait y réfléchir pour une prochaine grossesse !

01/08/2010

Le projet de naissance

le_projet_de_naissance_qu_est_ce_que_c_est_L240_H230[1].png
Rien de plus agréable pour une sage-femme que des parents qui arrivent le jour de l’accouchement avec des envies pour ce grand jour, des idées !
On a beau dire, cette volonté de toute puissance du soignant sur le patient est moins présente qu’on ne le croit : si une patiente a des idées différentes des miennes, qui ne la mettent pas en danger, je vais volontiers changer mes pratiques et apprendre de nouvelles choses, vivre d’autres expériences : cela peut alors devenir très stimulant ! Moins de monotonie pour nous soignants, et des familles satisfaites qui s’accomplissent !

Il est à la mode actuellement de rédiger un projet de naissance, avant le jour J, d’arriver avec ou de le mettre dans le dossier. C’est encore assez peu commun mais cela éveille l’attention des soignants.
En revanche cela est assez désagréable si la chose est peu réfléchie, et imposée à l’équipe, comme la fois où un jeune couple est arrivé avec un projet de naissance ‘copié-collé’ d’internet, un projet non personnalisé :

- « pas de perfusion » Et si la maman fait un malaise, si elle fait une hémorragie, si le RCF du bébé se dégrade et qu’on doit le sortir en urgence par césarienne ?
Je ne suis pas pour une hypermédicalisation, mais je suis pour la sécurité minimale !
-« ne pas percer la poche des eaux artificiellement ».Quand le travail stagne trop longtemps, cela peut être l’alternative à une césarienne, c’est une autre façon de pouvoir faire avancer les choses.
-« ne pas faire d’épisiotomie » : aujourd’hui, elle n’est plus jamais systématique. Si parfois on la pratique encore, c’est qu’elle peut éviter des lésions gravissimes de la sphère génitale, qu’elle peut aussi accélérer l’accouchement quand un bébé va mal, quand son cœur ralentit.
- « ne pas couper le cordon jusqu’à ce qu’il arrête de battre » D’accord, mais si on doit s’occuper rapidement de l’enfant parce qu’il est mal ?
-« ne pas lui mettre de collyre dans les yeux » Certains germes qui se trouvent parfois dans la flore vaginale sont très pathogènes, pouvant donner une conjonctivite néonatale.

Nous faisons les choses dans la réflexion et expliquons ce que nous faisons aux parents ! Si pour une raison x ou y, nous l’oublions parce qu’il faut aller vite, n’hésitez pas à nous demander gentiment ce que nous sommes en train de faire !

De plus, les demandes d’ambiance, de musiques, sont en général bien accueillies : des parents sereins qui prennent possession de leur accouchement, de la salle sont rassurants pour l’équipe, qui sait bien qu’un accouchement est avant tout quelque chose de naturel.

Il y a donc un respect du projet parental avec tout de même des mesures de sécurité minimale. Les parents reconnaissent ce bien fondé après la naissance de leur enfant, au vu de la rapidité de la prise en charge des problèmes majeurs.


10:09 Publié dans Science | Lien permanent | Commentaires (2)

 
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