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03/12/2010

Lancement controversé des maisons de naissance

MDN.jpgCes structures non médicalisées seront expérimentées d'ici à un an. Plébiscitées par les sages-femmes, elles suscitent en revanche les foudres des obstétriciens.

«C'est un souhait que l'on entend de plus en plus ces dernières années : certains parents veulent mettre leur enfant au monde dans un environnement moins médicalisé, de façon plus naturelle». Marie-Cécile Moulinier, secrétaire générale du Conseil de l'ordre des sages-femmes, se félicite : jeudi, les parlementaires ont réintroduit l'amendement de la loi sur le financement de la Sécurité sociale autorisant l'expérimentation des maisons de naissance. Proposé par Roselyne Bachelot, ex-ministre de la Santé, le projet venait d'être supprimé par les sénateurs. Et la polémique ne s'éteint pas.

Défendues par les sages-femmes, les maisons de naissance seront testées pendant sept ans à partir de septembre. Elles doivent permettre aux futures mères dont la grossesse est considérée «à bas risque» d'accoucher sous la seule supervision d'une sage-femme exerçant en libéral, dans une structure non-médicalisée, quoique située près d'une maternité. «Elles viennent à la maison de naissance quand le travail commence. L'accouchement a lieu naturellement : on ne leur administre pas de péridurale, elles n'ont pas de perfusion et elles restent dans une chambre ‘normale', pas un bloc. Elles peuvent repartir deux à trois heures après la naissance», explique Marie-Cécile Moulinier. Un modèle qui s'inspire de structures existant ailleurs en Europe, notamment en Belgique, en Allemagne ou au Royaume-Uni.

Une option sans risques ? «Les sages-femmes sont formées pour superviser un accouchement de A à Z et réanimer un bébé», souligne Marie-Cécile Moulinier. Toutefois, pour assurer une meilleure sécurité à la patiente, il est prévu que ces structures soient adossées à une maternité, pour permettre un transfert rapide en cas de complication.


1900 accouchements à domicile par an

Du côté du ministère de la Santé, on a aussi étudié l'impact financier de cette évolution, qui pourrait permettre d'économiser à terme 7 millions d'euros par an. Roselyne Bachelot affirmait en outre en octobre que cette démarche protégerait la population contre «les dérives sectaires» auxquelles sont exposées celles qui veulent sortir du circuit médical. Certaines sont en effet tentées de faire appel à des doulas, des accompagnatrices qui n'ont pas de formation professionnelle reconnue et dont l'action a été épinglée par la Mission interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires. Selon le ministère de la Santé, 1900 femmes accoucheraient chez elles en France chaque année.

La mesure est fortement critiquée par les gynécologues-obstétriciens, qui dénoncent une mesure allant «contre le progrès». «Nous sommes consternés», explique au figaro.fr le Dr Jean Marty, secrétaire général du Syndicat national des gynécologues obstétriciens de France. Pour lui, l'urgence n'est pas à ce genre d'expérimentation mais plus à résoudre la «crise» que connait le secteur de l'obstétrique. «La mortalité maternelle évitable en cas d'hémorragie en France est le double de celle enregistrée au Royaume-Uni. La mortalité néo-natale est de nouveau en train d'augmenter. Des professionnels arrêtent d'exercer du fait des difficultés à se faire assurer», énumère-t-il.


«Pas besoin de faire une loi»

Et de démonter les arguments mis en avant par les défenseurs des maisons de naissance. «La grossesse à bas risque, c'est quelque chose qu'on n'a jamais été capable de définir. On ne sait jamais comment ça va se terminer. Cette mesure va obliger des obstétriciens déjà malmenés à prendre en charge des catastrophes avancées», affirme-t-il. Si la profession «a entendu le rappel à l'ordre de la société, en attente d'une humanisation de l'accouchement», il estime qu'on aurait pu procéder différemment. «On pourrait envisager de créer une salle dans les hôpitaux où l'on privilégie un accouchement physiologique. Il n'était pas nécessaire de faire une loi pour cela».

Une vision nuancée par Bérengère Poletti, sage-femme et députée UMP, qui a défendu l'amendement. «Nous sommes dans un pays où culturellement, l'accouchement se fait en milieu médical», constate-t-elle. Ainsi, même si l'anesthésie sous forme de péridurale «n'est pas imposée», c'est devenu «presque automatique dans certaines maternités», déplore-t-elle.

Reste à régler la mise en œuvre pratique, encore floue. La demande est faible, reconnaît Bérengère Poletti. «Cela correspondra probablement au début à une poignée d'initiatives, à raison d'un ou deux lits chaque fois, installés par exemple au sein des locaux de la maternité. Seuls de petits travaux seront nécessaires, financés avec des enveloppes accordées aux hôpitaux pour des missions d'intérêt général». Jean Marty, lui, s'interroge : «Comment va-t-on se répartir la responsabilité ? Les problèmes d'assurances n'ont pas été réglés». Pauline Fréour

29/11/2010

Grossesse et précarité

Récemment, j’ai eu dans mon service (urgences de la maternité, salle de naissance) une patiente qui venait avec ses deux enfants (5 et 7 ans) d’Italie. Elle fuyait son mari violent.

Elle avait déjà essayé de se faire aider là bas (services sociaux, police…) mais n’avait rien pu faire.
Je ne sais pas pourquoi elle est venue en France, avec quelques euros en poche, dans l’espoir qu’une structure l’aide en France. Peut être a-t-elle eu les conseils d’une de ses amies.

Au niveau obstétrical, elle était enceinte de 6 mois et s’est présentée pour qu’on la prenne en charge, avec ses 2 grands enfants.
J’ai appelé le Samu Social (115) (logement des sans-abris, gratuit, sans conditions d’accès) (et encore plus si la femme est enceinte). Ce sont souvent des endroits peu confortables mais au moins les personnes ont un toit pour la nuit.
Ils sont tellement sollicités ces temps ci que j’ai mis plus de 40 minutes pour les avoir.

La personne a été adorable, mais elle ne pouvait aider ma patiente et ses enfants que pour une nuit. Elle m’a expliqué que la personne devait essayer de retourner en Italie le lendemain car elle dépendait de la police italienne et des services sociaux italiens.
C’est vrai que cette histoire est compliquée car cette personne est italienne et qu’ici il y a déjà assez de demandes et de besoins, mais la question de l’accueil des étrangers se pose. (En plus ici dans un cas d’urgence : fuite du mari violent, enceinte avec 2 enfants à charge)

115.jpg

Cette histoire difficile (précarité, solitude, violence, voyage, vulnérabilité) m’a vraiment touchée par ses dimensions incompatibles mais pourtant réelles.

23/11/2010

"urgence sein", une consultation unique à l'APHP



Avec plus de 52 000 nouveaux cas estimés en 2010 en France, le cancer du sein est le plus fréquent des cancers chez la femme. Il reste également, avec plus de 11 000 décès estimés en 2010, au premier rang des décès par cancer chez la femme, malgré une évolution à la baisse depuis 2000 (-1,3 % par an en moyenne entre 2000 et 2005). Le cancer du sein est un cancer de bon pronostic. Détecté à un stade précoce, la survie relative à 5 ans est supérieure à 90 %. D’où l’intérêt de pouvoir dépister tôt ce cancer afin de le traiter efficacement.

L’hôpital Jean Verdier de Bondy (93) a mis en place une consultation « urgence sein » dédiée au diagnostic et à la prise en charge précoce des cancers du sein. En s’appuyant sur des outils diagnostics particuliers et une organisation optimisée, la consultation pluridisciplinaire accueille plus de cent femmes chaque année. Entretien avec le Dr Anabela RODRIGUES, gynécologue.

Comment est née la consultation « urgence sein » ?

La mise en place de cette consultation a été initiée par l’ancienne chef de service aujourd’hui à la retraite. Elle est désormais assurée par le Dr Alexandre Bricou et moi-même, gynécologues. Nous avons une consultation spécifique le mardi matin pour les patientes qui ont une lésion susceptible d’être cancéreuse, et qui est classée ACR 4 ou 5 (classification American College of Radiology). La patiente doit déjà avoir réalisé une mammographie ou une échographie au préalable. La patiente elle-même ou son médecin appelle la consultation et obtient un rendez-vous dans les huit à dix jours. Lorsque nous les voyons en consultation le mardi, nous pouvons les envoyer en radiologie le jour-même, pour réaliser une biopsie sous échographie. Cette technique n’est possible que si la lésion est visible à l’échographie. Nous les revoyons le vendredi pour donner le diagnostic. Entre temps, le dossier est vu en réunion de concertation pluridisciplinaire, avec les chirurgiens, les radiothérapeutes, chimiothérapeutes, anatomo-pathologistes et radiologues. Ensemble, nous élaborons une stratégie de traitement.

Comment se passe l’annonce du diagnostic ?

Si un cancer est diagnostiqué, la consultation du vendredi est préparée pour présenter à la patiente le schéma de traitement. Nous la recevons avec une « infirmière d’annonce » pendant 45 minutes à une heure. Nous lui expliquons le protocole de soins et lui remettons un document de synthèse qui comprend également toutes nos coordonnées. L’infirmière d’annonce revoit la patiente quelques jours plus tard. Il est important qu’elle réexplique les choses et réponde à toutes les interrogations. C’est pourquoi elle y consacre le temps nécessaire. Nous nous chargeons ensuite d’organiser et de coordonner les rendez-vous. Nos patientes apprécient d’avoir l’information dès que possible, même s’il s’agit d’une veille de week-end. Nous pouvons proposer un soutien psychologique immédiat et nous faisons en sorte que les patientes identifient bien leurs interlocuteurs car il leur est plus facile de parler ensuite.

Qu’est-ce qui fait l’originalité de cette consultation « urgence sein » ?

Notre consultation est unique à l’AP-HP dans le sens où la rapidité du diagnostic et l’élaboration d’un schéma thérapeutique demandent une grande coordination des intervenants. Les gynécologues, radiologues, anatomo-pathologistes, etc., ont des plages de temps dédiées à cette consultation pluridisciplinaire, ce qui permet d’organiser la prise en charge coordonnée du patient de façon optimale. D’autre part, les patientes se voient remettre un « projet personnalisé de soins » qui précise la stratégie retenue, les étapes, le planning, les traitements, etc. Sur les 120 cancers du sein pris en charge dans notre unité, une centaine provient de la consultation « urgence sein ».


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Julie BENDAHMAN, infirmière de consultation d’annonce depuis 3 ans en Gynécologie.

Après le temps médical, où l’annonce du diagnostic de cancer est faite, vient le temps soignant. C’est un temps d’accompagnement où je reçois le patient avec sa famille s’il le désir. Je suis là pour écouter, reformuler et informer.

Ecouter le patient est primordial. Savoir qu’une personne est disponible pour lui le rassure. Cela permet également de connaître ses préoccupations et ainsi de l’orienter vers d’autres professionnels si nécessaire tel que l’assistante sociale, la psychologue….

Durant ce temps d’écoute on reformule les explications du médecin, parfois dans un langage plus accessible pour qu’il ne se sente pas perdu. On réexplique le projet thérapeutique : intervention chirurgicale, chimiothérapie, hormonothérapie ainsi que leurs effets secondaires.

Enfin on l’informe de toutes les structures pouvant être utiles pour lui dans la suite de sa prise en charge comme le nom des associations qui offrent des services le concernant (atelier, groupe de paroles…) ou encore comment trouver des professionnels comme les prothésistes (prothèses mammaires ou capillaires…).

Le temps infirmier permet de créer un lien avec le patient, il sait que je suis disponible, il sait qu’il peut appeler ou qu’il peut venir, c’est un repère pour lui.

17:35 Publié dans Science | Lien permanent | Commentaires (2) | Tags : cancer du sein

19/11/2010

accompagner la famille en PMI

Les Sages Femmes de PMI (Protection Maternelle et Infantile)

Relevant des Conseils généraux, les sages-femmes de P.M.I (ou sages-femmes territoriales) ont essentiellement un rôle de prévention par le biais d'une fonction à la fois sociale et médicale, notamment lors de la surveillance de grossesse à risque : prise de rendez-vous, visites à domicile, prévention des menaces d'accouchement prématuré, suivis des traitements de toute pathologie liée à la grossesse (HTA, diabète, etc.), examen obstétrical et gynécologique.

Il est prouvé que la précarité est un facteur de risque pour la grossesse (moins de suivi donc moins de prévention, précarité peut être associée à addictions comme l'alcool, la toxicomanie...)
C'est pour celà qu'il faut qu'il y ait des services de proximité pour ces familles (Solipam APHP, PMI au niveau départemental, ..)pmi.jpg

Ainsi, à l'exception de l'accouchement, les sages-femmes territoriales contribuent au bon déroulement de la grossesse. Pour ce faire, elles travaillent avec les médecins de P.M.I. ou participent à l'activité d'un réseau d'obstétrique.


Les sages-femmes territoriales organisent par ailleurs des séances d'informations notamment auprès des jeunes dans les établissements scolaires, les associations et le centre de planning pour les mineurs.

La PMI contient aussi un certain nombre d'acteurs de la santé (Pédiatres, psychologues, puericultrices, assistantes sociales etc)
Le service est de qualité (suivi de l'enfant, pesées, vaccins, etc) et il n'y a pas de dépassements d'honoraires comme dans certains cabinets en ville.

http://equipement.paris.fr/?tid=2
http://www.lewebzine.aphp.fr/spip.php?article595

 
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